Formulario de Conexión Este formulario es para enviar una solicitud para que un navegador se comunique con su familia y lo conecte con los servicios a través de Help Me Grow™ North Texas. Nombre del Padre / Madre o Tutor* Nombre Apellido Al menos un padre / madre o tutor debe proporcionar su nombre para la información de contactoNombre adicional del padre/madre o tutor Nombre Apellido Dirección Dirección Dirección Línea dos Ciudad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado * Código Postal Correo electrónico Teléfono*Un navegador de Help Me Grow North Texas se pondrá en contacto por teléfono o correo electrónico dentro de 48 horas.Cuál es su mejor forma de contacto:* Correo electrónico Teléfono Texto El mejor tiempo para contactarme: Entre las 8 a.m. y 12 p.m. Entre las 12 p.m. y 5 p.m. Después de las 5pm A cualquier hora Identidad racial del padre/madre o tutor:* Indio Americano /Nativo de Alaska Asiático Moreno/Africano Americano Nativo Hawaiano/Islandés del Pacifico Blanco Otro Desconocido Identidad Étnica del padre/madre o tutor:* Hispano/Latino No-Hispano/Latino Desconocido/Declinar Por favor contáctame en: Inglés Español Otro Otro idioma: ¿Estás embarazada actualmente? Si No No aplica Relación con niño/a* Padre/Madre Padre/Madre adoptivo Abuelo/a Tutor legal Otro familiar Trabajador social Administrador/a de casos Maestro Otro El nombre del niño/a:* Nombre Apellido Sexo del niño/a* Masculino Femenino Prefiero no responder Fecha de nacimiento del niño:* MM slash DD slash YYYY Identidad racial del niño/a:* Indio Americano /Nativo de Alaska Asiático Moreno/Africano Americano Nativo Hawaiano/Islandés del Pacifico Blanco Otro Desconocido Identidad étnica del niño/a:* Hispano/Latino No-Hispano/Latino Desconocido/Declinar Preguntas o inquietudes sobre mi niño/a: Pregúntame acerca de mi(s) otro(s) hijo(s) cuando me contacten. ¿Cómo se enteró de nosotros?* Centro de llamadas 2-1-1 Proveedor de cuidado infantil Evento comunitario Entrenamiento comunitario CPS/DFPS Intervención en la primera infancia (ECI) Centro de recursos familiares Amigo o Miembro de la familia Proveedor de atención médica Programa de visitas a domicilio (no ECI) Biblioteca Proveedor de salud mental Otra organización comunitaria Padre/ Madre o Tutor Redes sociales, Internet, Medio de noticias Distrito escolar Cliente anterior WIC No estoy seguro Otro
