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Connection/Self-Referral Form – SPANISH

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Connection/Self-Referral Form – SPANISH

Formulario de Conexión

Este formulario es para enviar una solicitud para que un navegador se comunique con su familia y lo conecte con los servicios a través de Help Me Grow™ North Texas.

Nombre del Padre / Madre o Tutor*
Nombre Apellido
Al menos un padre / madre o tutor debe proporcionar su nombre para la información de contacto
Nombre adicional del padre/madre o tutor
Nombre Apellido
Dirección
Dirección Dirección Línea dos Ciudad Estado
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Correo electrónico
Teléfono*
Un navegador de Help Me Grow North Texas se pondrá en contacto por teléfono o correo electrónico dentro de 48 horas.
Cuál es su mejor forma de contacto:*
- Correo electrónico
- Teléfono
- Texto
El mejor tiempo para contactarme:
- Entre las 8 a.m. y 12 p.m.
- Entre las 12 p.m. y 5 p.m.
- Después de las 5pm
- A cualquier hora
Identidad racial del padre/madre o tutor:*
- Indio Americano /Nativo de Alaska
- Asiático
- Moreno/Africano Americano
- Nativo Hawaiano/Islandés del Pacifico
- Blanco
- Otro
- Desconocido
Identidad Étnica del padre/madre o tutor:*
- Hispano/Latino
- No-Hispano/Latino
- Desconocido/Declinar
Por favor contáctame en:
- Inglés
- Español
- Otro
Otro idioma:
¿Estás embarazada actualmente?
- Si
- No
- No aplica
Relación con niño/a*
- Padre/Madre
- Padre/Madre adoptivo
- Abuelo/a
- Tutor legal
- Otro familiar
- Trabajador social
- Administrador/a de casos
- Maestro
- Otro
El nombre del niño/a:*
Nombre Apellido
Sexo del niño/a*
- Masculino
- Femenino
- Prefiero no responder
Fecha de nacimiento del niño:*
MM slash DD slash YYYY
Identidad racial del niño/a:*
- Indio Americano /Nativo de Alaska
- Asiático
- Moreno/Africano Americano
- Nativo Hawaiano/Islandés del Pacifico
- Blanco
- Otro
- Desconocido
Identidad étnica del niño/a:*
- Hispano/Latino
- No-Hispano/Latino
- Desconocido/Declinar
Preguntas o inquietudes sobre mi niño/a:
-  Pregúntame acerca de mi(s) otro(s) hijo(s) cuando me contacten.
¿Cómo se enteró de nosotros?*
- Centro de llamadas 2-1-1
- Proveedor de cuidado infantil
- Evento comunitario
- Entrenamiento comunitario
- CPS/DFPS
- Intervención en la primera infancia (ECI)
- Centro de recursos familiares
- Amigo o Miembro de la familia
- Proveedor de atención médica
- Programa de visitas a domicilio (no ECI)
- Biblioteca
- Proveedor de salud mental
- Otra organización comunitaria
- Padre/ Madre o Tutor
- Redes sociales, Internet, Medio de noticias
- Distrito escolar
- Cliente anterior
- WIC
- No estoy seguro
- Otro

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